Formulaire pour l'Association des Familles
Gagné-Bellavance d'Amérique inc.

Demande d'adhésion (  )
renouvellement          (  ) Numéro de membre #_____

Nom:______________________________________________________
Prénoms:___________________________________________________
Nom du conjoint(e):___________________________________________
Prénoms du conjoint(e):________________________________________
Adresse:___________________________________________________
Ville:______________________________________________________
Code postal:_______________Pays:_____________________________
Tél res:________________________bur:_________________________
Date et lieu de naissance:_______________________________________
Date et lieu du mariage:________________________________________
Adresse électronique:_________________________________________

Mes parents

Nom du père: ____________________________________________________
Prénom du père:__________________________________________________
Nom de la mère:__________________________________________________
Prénom de la mère:________________________________________________
Date et lieu du mariage:_____________________________________________

Les parents du (de la) conjoint(e)

Nom du père: ____________________________________________________
Prénom du père:__________________________________________________
Nom de la mère:__________________________________________________
Prénom de la mère:________________________________________________
Date et lieu du mariage:_____________________________________________

Mes grands-parents

Nom du grand-père: ____________________________________________________
Prénom du grand-père:__________________________________________________
Nom de la grand-mère:__________________________________________________
Prénom de la grand-mère:________________________________________________
Date et lieu du mariage:__________________________________________________

Les grands-parents du (de la) conjoint(e)

Nom du grand-père: ____________________________________________________
Prénom du grand-père:__________________________________________________
Nom de la grand-mère:__________________________________________________
Prénom de la grand-mère:________________________________________________
Date et lieu du mariage:__________________________________________________

Mes arrières grands-parents

Nom de l'arrière grand-père: _________________________________________________
Prénom de l'arrière grand-père:________________________________________________
Nom de l'arrière grand-mère:__________________________________________________
Prénom de l'arrière grand-mère:________________________________________________
Date et lieu du mariage:_______________________________________________________

Les arrières grands-parents du (de la) conjoint(e)

Nom de l'arrière grand-père: _________________________________________________
Prénom de l'arrière grand-père:________________________________________________
Nom de l'arrière grand-mère:__________________________________________________
Prénom de l'arrière grand-mère:________________________________________________
Date et lieu du mariage:_______________________________________________________

Cotisation :

Membre régulier: $20/an

Conjoint du membre régulier $5.00/année

Abonnement 6 ans: 100 $

Conjoint du membre régulier 6 ans $25,00

Abonnement 12 ans: 200 $

Conjoint du membre régulier 12 ans $50,00

Chèque ou mandat à l'ordre de

Association des Familles GAGNÉ-BELLAVANCE d'Amérique Inc.

714, Rue de la Beauce

Québec (QC), Canada G1X 2S7

Avantages conférés aux membres:

Carte de membre, rencontres, bulletin d'informations, assemblée annuelle, etc

(Service généalogique sur commande, 20$)

N.B. imprimé via le site web http://www.gagnier.org

Rev. John F. Gagnier